Žádost o přijetí údaje označné * jsou povinné Osobní údaje Jméno příjmení:* Adresa trvalého bydliště:* Adresa skutečného bydliště: Datum narození:* - ve formátu DD.MM.RRRR - např.12.05.2010 Telefon:* E-mail:* Finanční zajištění: Kliknutím vyberte z možností (pro vícenásobný výběr držte stisknutou klávescu CTRL): Mzda ze zaměstnání Dávky státní sociální podpory (např. rodičovský příspěvek) Dávky hmotné nouze (příspěvek na živobytí, doplatek na bydlení) Jiné příjmy (např. ID, podpora v nezaměstnanosti) Bez příjmu Děti: Děti pro které současně žádám azylový pobyt (jméno, příjmení a datum narození): 1.dítě: 2.dítě: 3.dítě: 4.dítě: Důvod žádosti: Popište, z jakých důvodů potřebujete pomoc azylového domu PETRKLÍČ, o.p.s. (Svou současnou situaci popište co nejpřesněji.) Možnosti řešení: Jaké kroky jste doposud učinila k řešení své situace?(Kdo a jak Vám pomáhá při řešení Vaší situace? Např. sociálně-právní ochrana dětí, sociálně aktivizační služba, ….) Co od pobytu v azylovém domě očekáváte a čemu byste se chtěla v průběhu pobytu věnovat? Potvrď, že nejsi robot: Účel zpracování osobních údajů. Poskytnuté údaje zpracovává PETRKLÍČ, o.p.s., v souladu s nařízením Evropského parlamentu a rady (EU) č. 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů (dále jen „GDPR“) za účelem další komunikace se žadatelem, a to po dobu platnosti této žádosti. Podpisem Žádosti o přijetí dále poskytujete souhlas s jejich založením ve vnitřní dokumentaci. Žádost o přijetí po ukončení své platnosti je archivována v souladu s Archivačním a skartačním řádem PETRKLÍČ, o.p.s. Čestně prohlašuji, že všechny údaje, které jsem o sobě a mé situaci poskytla jsou pravdivé.
PETRKLÍČ, o.p.s.
Azylový dům
PETRKLÍČ, o.p.s.
Azylový dům